Дмитрий Олегович Быстров – кандидат медицинских наук, доцент кафедры СГМУ, оперирующий врач, кардиохирург, сердечно-сосудистый хирург, высшая квалификационная категория. Выпускник Северного государственного медицинского университета (2004 г.). Проходил обучение в кардиохирургических центрах России, Норвегии. Соавтор более 30 публикаций по кардиохирургии.

На базе МДЦ «Просвет» в Коряжме состоялась встреча жителей города с кардиохирургом Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич Дмитрием Быстровым. Дмитрий Олегович рассказал коряжемцам о современных возможностях кардиохирургии, о том, какие технологии применяются сегодня в нашем регионе для лечения заболеваний сердца и сосудов, всегда ли нужна операция. Лекция была крайне интересной и полезной – мы решили опубликовать ее основные моменты.

 

История кардиохирургии Поморья

В 1988 году в третьем хирургическом отделении Архангельской городской клинической больницы №1 скорой медицинской помощи было выделено 35 специализированных коек для оказания хирургической помощи больным с патологией аорты и магистральных сосудов. В 1999 году создано отделение сердечно-сосудистой хирургии на 45 коек. В декабре 2005-го открыты отделения кардиохирургии и ангиохирургии, отделение кардиохирургической реанимации.

На сегодня в кардиохирургии проведено уже около 14 тысяч операций.

В марте 1993 года в Первой ГКБ впервые выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце. С октября 1993 года операции реваскуляризации миокарда выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии. С 1995 года проводятся операции при приобретенных пороках сердца, с 1997-го – при врожденных пороках сердца, опухолях сердца, аневризмах грудной аорты. В 1998 году в хирургическую практику внедрены операции коронарного шунтирования на работающем сердце без ИК (с 2003 года их выполняется абсолютное большинство по отношению ко всем операциям изолированной реваскуляризации миокарда – более 95 процентов ежегодно).

Первая городская клиническая больница осуществляет (единственная в Архангельской области) комплексный подход к лечению заболеваний сердца: здесь амбулаторный кардиоцентр, два отделения кардиологии, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, отделение ангиорентгенхирургии и отделение кардиохирургии. По объему и видам оказываемой помощи она уступает лишь Национальному медицинскому исследовательскому центру им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург), а по некоторым позициям входит в пятерку лучших учреждений России.

 

Что лечат кардиохирурги?

- Кардиохирургия началась, когда изобрели искусственное кровообращение. 6 мая 1953 года выполнена операция по исправлению дефекта межпредсердной перегородки молодой девушке. Пациентка жива.

Мы лечим практически все возможные патологии: ишемическую болезнь сердца, приобретенные, врожденные пороки сердца, аневризмы аорты, аритмии, опухоли сердца и прочие заболевания.

Одно из новых направлений – применение операций мини-доступов (малотравматичный вид хирургической операции, при котором делается только один разрез 5-6 см). На сегодня примерно 20 процентов операций проводятся именно таким способом – очень хороший показатель. Реабилитация пациента максимально быстрая, косметический эффект – высокий.

 

Ишемическая болезнь сердца. Стентирование или шунтирование?

- Наиболее часто встречающееся заболевание – ишемическая болезнь сердца. Лечить ее можно по-разному. Хирургический способ – аортокоронарное шунтирование или стентирование.

При шунтировании проводится открытая операция, при стентировании внутрь сосуда вводится специальное устройство – стент.

Часто возникает вопрос, зачем проводить открытую операцию, если можно провести закрытую? Но у каждого метода свои плюсы и минусы. Так, например, сахарный диабет, многососудистые поражения являются противопоказанием к проведению стентирования, потому что стент – инородное тело внутри сосуда, которое подвержено закупорке (тромбозу). При шунтировании используются собственные ткани пациента.

 

Клапаны бывают разные

- Еще одно заболевание – аортальный стеноз сердца. На клапане сердца образуется кальций, что может приводить к тому, что клапан не открывается или не закрывается, – возникает порок сердца. При нарушениях работы клапанов мы замещаем неработающий клапан протезом. Они бывают разные. Наиболее долговечный – механический, служит практически вечно, однако требует пожизненного приема препарата «Варфарин». Биологический клапан сделан из биологических тканей животных. Срок службы – примерно 15 лет, однако не требует приема препаратов.

Есть донорские клапаны (полученные от человека-донора), так называемые гомографы, после 20 лет использования такие клапаны в 40 процентах случаев не нуждаются в замене. Но поскольку донорский материал бывает достаточно редко, таких операций проводится до 20 в год.

Основной признак заболеваний сердца (в 80 процентах случаев) – боли в сердце при физической нагрузке. Второй – одышка (хроническая сердечная недостаточность). Значимый синдром – нарушение ритма сердца: чувствуется сердцебиение. Также симптомами могут быть дискомфорт в груди и обмороки.

Основные методы диагностики сердечных заболеваний: эхокардиограмма (УЗИ сердца), суточный мониторинг сердца и АД по Холтеру, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ, тредмил-тест).

Следующий оперируемый клапан – митральный. В настоящее время основными причинами его поражения являются дегенеративные заболевания и постинфарктные изменения. Если происходит инфаркт, наступает гибель миокарда желудочка, створки клапана расходятся, появляется сердечная недостаточность. Раньше, при плохой профилактике ревматизма, после него люди также заболевали митральным стенозом: происходило бактериальное поражение, которое приводило к формированию кальция. Сейчас ревматизм практически побежден.

Как правило, при митральных пороках мы проводим пластические операции на клапане, восстанавливая его функцию. Реже устанавливаются протезы.

 

Аневризма аорты. Ни один сосуд не заполняется до бесконечности…

- В норме просвет аорты должен быть не более трех сантиметров. Если он расширен более чем в полтора раза – это аневризма. Опасна она тем, что рано или поздно происходит разрыв.

Основной фактор риска возникновения аневризмы – гипертония. Все пациенты, прооперированные у нас за прошлый год с диагнозом «аневризма», были с гипертонией. Поэтому за давлением нужно тщательно наблюдать. Норма – 120/80.

Вообще для всех заболеваний сердца характерны такие факторы риска, как избыточная масса тела, гипертония, нарушение липидного обмена и сахарный диабет.

 

Опухоли сердца

- К счастью, опухоли сердца в 90 процентах случаев доброкачественные, но встречаются и злокачественные. Их, безусловно, нужно оперировать.

 

Малоинвазивная хирургия. Существуют ли безопасные операции?

- Это вмешательства, которые проводятся без выполнения разрезов, внутри сосудов, под рентген-контролем, при использовании ангиографа. Иногда пациенты спрашивают: может, лучше проверять сосуды раз в год, делать коронарографию? Нет. Если симптомов нет, делать этого не стоит.

Малоинвазивная хирургия имеет свои преимущества: высокая эффективность, малая травматичность, проводится под местным обезболиванием. Но есть и противопоказания. В частности – пациенту вводятся контрастные вещества, которые содержат йод, при заболеваниях щитовидной железы процедура может вызвать тиреотоксикоз. Также может развиться острое повреждение почек (с почечной недостаточностью).

Нужно понимать, что ни мини-инвазивное, ни малоинвазивное вмешательство, ни вмешательство большой хирургии не проходят без осложнений. Поэтому любую операцию нужно проводить строго по показаниям и для каждого заболевания применять свой метод лечения. Хороший хирург знает, кого оперировать, а очень хороший – знает, кого не оперировать.

 

Вопрос – ответ

 

- Сколько по времени выполняется коронарография и можно ли перед ней принимать лекарства, завтракать?

- Процедура проводится в течение 20 минут. Принимать препараты можно, но лучше все-таки пропустить прием пищи. Как любая процедура, она сопровождается рисками (пусть и минимальными), поэтому лучше, чтобы желудок был пустой.

 

- В каких случаях при аритмии показана операция?

- Если говорить о фибрилляции предсердия, то нужно оперировать при возникновении симптомных приступов больше пяти раз в год либо при неэффективности медикаментозной терапии.

 

- Если сделано стентирование, как узнать, что со стентом все хорошо? Нужно делать какой-то анализ?

- Важно понимать, что ишемическая болезнь сердца – недостаточное для работы сердца поступление крови. Естественная реакция организма в таком случае – возникновение боли. Если у вас после стентирования возникает боль, связанная с физической нагрузкой, – повод для выполнения коронарографии. Если никаких проявлений нет и чувствуете себя хорошо, то коронарографию можно (и даже нужно) не повторять. Любые методики вмешательства являются опасными для организма, поэтому без необходимости стоит их избегать. Существуют специальные нагрузочные методики – ЭКГ, УЗИ сердца до и после физической нагрузки (на беговой дорожке или велотренажере).

 

- Если при обследовании с нагрузкой результаты отличные, а самочувствие плохое, что это может значить?

- Если проводили УЗИ сердца до нагрузки (в покое, когда ничего не беспокоит) – получили один результат, а при нагрузке обнаружились нарушения в определенных зонах, есть повод подозревать ишемическую болезнь сердца. Если таких нарушений нет, то, как правило, это означает, что одышка возникает не из-за заболеваний сердца. Возможно, причина в легких. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии составляет примерно 85 процентов, следующей по значимости идет сцинтиграфия миокарда: 90 процентов выявляемости ишемической болезни сердца. Компьютерная томография с контрастированием артерий сердца – 95 процентов, 100 процентов – коронарография.

 

- Если в сосудах обнаружены бляшки, что делать?

- Если бляшка составляет менее 60-70 процентов – ограничиваемся приемом статинов и контролем артериального давления. Повторю: контроль давления, массы тела, липидного обмена и уровня сахара позволит значительно понизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

 

- А прием статинов является обязательным?

- Статины играют важную роль в консервативном лечении заболеваний сердца (указано в рекомендациях по лечению заболеваний сердца). То есть это самая большая группа лекарств, на которые кардиологи возлагают надежды. Конечно, если принимать статины бесконтрольно, возникают определенные риски. Но если вовремя делать анализы, соблюдать дозировку согласно рекомендациям врача – риск минимален. В аннотации к любому препарату прописаны все неблагоприятные события, которые могут возникать, причем даже если последствия возникли у одного человека из 100 тысяч. Лекарство до выхода на рынок проходит доклинические испытания, затем клинические. По сути, сейчас мы пользуемся препаратами, изобретенными 20-30 лет назад.

 

- Можно ли лекарства принимать 10 лет или нужно менять?

- Если они работают, можно.

 

Екатерина ПОСЕЛЬСКАЯ | Фото с сайта Первой городской клинической больницы